Check op ongevalsonderzoek

Laatste update: 16 mei 2001

Is bij het ongevalsonderzoek wel naar alles gekeken? Vaak niet!
Onderstaand lijstje kan de OR gebruiken om bij de bespreking van ongevalsrapporten kritische vragen te stellen :

Technisch-fysische factoren:

  • was er sprake van belemmeringen door de indeling en de omgeving van de werkplek?
  • waren er gebreken in het ontwerp, de constructie, de opstelling van machines, werktuigen, gereedschappen?
  • waren de gebruikte producten, grondstoffen, halffabrikaten niet in orde?
  • waren er beveiligingen afwezig of niet voldoende?
  • hebben persoonlijke beschermingsmiddelen of BHV-/EHBO-middelen gefaald?
  • was er onvoldoende veiligheid door bijv. verbouwing
  • waren er aanpassingen gepleegd aan machines die niet gemeld waren?
  • waren gereedschappen of hulpmiddelen in slechte staat dan wel slecht onderhouden?

Organisatie-gebonden factoren:

  • waren er gebreken bij de (naleving) van (veiligheids)procedures: werden de (veiligheids)procedures in dit geval nageleefd? Zonee: kwam het afwijken van de procedures vaker voor en werd dit gedoogd, dan wel waren er redenen om van de procedures af te wijken?
  • waren de te hanteren (veiligheids)procedures duidelijk, op schrift gezet, praktisch hanteerbaar en bekend?
  • waren de risico's op werkplekken wel voldoende geïnventariseerd?
  • was er sprake van onvolkomenheden in training, opleiding en selectie van (groepen) personeel?
  • was er bij het inkoopbeleid rekening voldoende aandacht geweest voor veiligheid?
  • was bij de werkplanning en voorbereiding de veiligheid onderbelicht?
  • waren noodplannen en noodvoorzieningen (BHV) wel operationeel?
  • ontbraken er gereedschappen of hulpmiddelen?
  • waren de juiste Persoonlijke Beschermingsmiddelen voorhanden?
  • was er sprake van een 'afwijkende situatie'(b.v. een onderhoudsstop, storing,...)
  • was er voldoende toezicht op de uitgevoerde werkzaamheden?
  • waren er rondom deze arbeidssituatie al eerder tekortkomingen of gevaren gesignaleerd en/of gemeld; was naar aanleiding van deze signalering aktie genomen?

Sociale en individuele factoren:

  • was het slachtoffer voldoende bekend en ervaren met werkzaamheden?
  • was er sprake van extrarisico's in verband met jeugdige of juist oudere leeftijd?
  • waren tijdelijk personeel, uitzendkrachten, derden betrokken bij het ongeval en speelde dit een rol?
  • werden de noodzakelijke Persoonlijke Beschermingsmiddelen gedragen?
  • welke redenen voeren betrokkenen zelf aan als mogelijke ongevalsoorzaak?

Aarzel niet om steeds naar het 'waarom' te blijven vragen: "Wat was de reden dat men op die en die manier werkte. En wat was weer de reden van die reden, " enz. Niets is zo erg als een oppervlakkig ongevalsonderzoek, waarbij men het waarom van situaties en gebeurtenissen niet achterhaalt: men denkt dan te leren van een ongeval, maar de kans is groot dat een vergelijkbaar ongeval zich vroeg of laat wéér voordoet.

naar top pagina


Werk veilig en gezond, word nu lid van de bond