Naar ARBO-site

Voorbeeld-Ongevalsregistratieformulier

laatste update 16 mei 2001

 

1.

Ongevals-registratie Nummer

2.

Datum, tijdstip van het ongeval

3.

Plaats van het ongeval

4.

Betrokken personen

(werknemers, derden)

5.

Toedracht van het ongeval

(afwijkingen t.o.v.normale werkproces)

6.

Opgetreden letsel, schade, verzuim

7.

Naam en functie van slachtoffer(s)

8.

Namen van getuigen

9.

Acties door de bedrijfshulp­verlening

10.

Oorzaken  v.h. ongeval (tech­nisch-fy­sisch, organisa­torisch, sociaal-individueel)

11.

Voorgestelde maatregelen (techn-fysisch, organisatorisch, sociaal-individueel)

12.

Voortgang uitvoering maatregelen

13

Naam invuller registratieformulier